农村医疗是我国医疗卫生体系的重要基石，村医作为农村医疗服务的直接提供者，是农村居民健康的“守卫者”，承担着基本医疗、公共卫生服务等多项重要职责。然而，在实际工作中，村医面临着诸多困境，这些问题不仅影响了村医的工作积极性和服务质量，也对农村医疗卫生事业的可持续发展造成了阻碍。

乡村医疗资源覆盖现状

陕西J镇下辖15个村，各村人口差异较大，分为1200 - 2000人、2000 - 3000人、3000 - 4000人三个梯度。村医数量差异不明显，基本维持在一个村医务室2 - 3名村医，但仍有两个村因人口少或后备力量不足，仅有一名村医，医疗资源紧缺。从年龄结构来看，村医年龄跨度大，40 - 49岁、50 - 59岁、60岁以上的村医分别约占29%、58%和13%，中老年村医是基层医疗卫生服务的主力军，最年轻的村医41岁，最年老的村医61岁。

村医的工作实践与角色定位

工作内容与角色

在国家深化医疗卫生体制改革和健康中国战略的背景下，村医需要具备全科临床知识，工作内容分为治疗和预防两个层面。作为医生，他们承担治疗层面的工作，每天在医务室坐诊，为农村居民提供常见病、多发病的诊疗服务。作为行政条线的末端，村医要参与提供预防性质的基本公共卫生服务，涵盖居民健康档案管理、健康教育、预防接种等十三项服务，服务对象广泛，服务项目繁多。村医需要扮演多重角色，完成多种类型的工作，这对他们的专业知识和能力提出了很高的要求。

核心职责与嵌入状态

村医是国家医疗资源下沉的桥梁，其核心职责是将国家提供的有限资源全面辐射到基层，为家庭和个人提供全周期健康管理，是基本公共卫生服务的执行者。这需要村医充分了解基层群众的基本健康情况，通过建立和管理居民健康档案，提供基本公卫服务并做好记录。此外，村医还承担一定的行政工作，如每月定期的乡镇例会以及迎检工作。

村医与村庄的关系呈现出紧密的嵌入状态，体现在身体在地化、关系在地化和利益在地化。村医生活和工作的场域都在村庄内部，能为村民提供便利的医疗卫生服务，通过血缘和地缘建立社会关系网络，获得村民的信任。村医的收入由“基本工资＋各类补贴”构成，基本医疗服务补助以诊疗费为主，基本卫生服务补助实际落实金额与政策标准有差距，且村医还依赖村庄产业增加收入。陕西Z村的村医刘姐，除了村医工作收入，还通过务猕猴桃获得可观收入，以维持家庭发展。

乡村医疗卫生服务实践中的困境

行政内卷化

随着行政任务的下沉，村医承担的行政任务成为常态，服务精力被严重分散。一方面是繁重的监督留痕，村医在各项工作中需要进行详细的记录和报告，每一个环节都要留下“痕迹”，如十三项中心工作都有细密要求，村医需在服务前、中、后期进行详细的纸质版记录、电子系统填报并拍照上传核验，还要面临抽检准备材料迎检，花费大量时间在文字工作上。监督留痕既反映了国家规避责任风险和确保基层服务提供的动机，但也导致村医将大量时间和精力从医疗服务转移到行政工作上，影响医疗服务的及时性和有效性。另一方面是频繁的参会任务，村医每月要服从镇安排，三次前往镇上参加常态化会议以及送报表，会议内容多为形式化的重复，挤压了村医下村提供服务的时间和精力。

考核指标过密

考核本是激励村医提高工作质量和服务水平的重要手段，但目前过于密集和不合理的考核指标给村医带来了巨大压力，消耗了他们的工作积极性。考核指标分门别类，涵盖服务质量、完成率和服务满意度等方面，如服务质量考核包括诊疗准确率、治愈率等，公共卫生服务考核包括预防接种率、孕产妇保健覆盖率等，还有群众满意度考核。例如在死亡人数统计和村医满意度调查案例中，过于形式化和教条化的考核要求，让村医花费大量时间和精力去处理与中心工作无关的事情，导致村医治病救人的目标被挤压，职业倦怠显现，工作积极性大大降低。

后继无人

以J镇为例，年龄在40 - 50岁的村医在职人数占比不到30%，全镇没有40岁以下的村医，在职村医岗位对年轻人的吸引力明显不足。这主要有三方面因素：一是村医并非正式编制，社会认可度和工作稳定性不如有编制的公务员和事业编，难以满足年轻人的需求；二是村医缺乏足够的待遇保障，收入依赖政府转移支付和微薄看诊收入，且与繁重考核挂钩，影响工作积极性；三是村医工作场域和服务面向农村，医疗资源有限，缺乏继续教育和培训机会，业务水平难以提升，职称晋升渠道狭窄，职业发展空间有限，与年轻人追求多元化职业发展路径和优质发展平台存在较大差距。

小结与破局方向

农村医疗卫生服务“最后一公里”的畅通至关重要，村医面临的行政内卷、考核压力、无人为继等困境，直接影响工作积极性和农村医疗卫生事业的可持续发展，甚至与村庄实际情况相违背。破解村医困境迫在眉睫，需要各级政府、社会等多方共同努力，尊重农村地区实际情况和村医工作规律，从优化行政任务分配、完善考核机制、提升村医待遇与职业发展保障等方面入手，为村医营造良好的工作环境，保障农村医疗卫生服务末梢的畅通，让村医能够更好地守护农村居民的健康。